BATU SALURAN KENCING
1. Pengertian
Adanya batu (kalkuli) pada saluran perkemihan dalam ginjal, ureter, atau kandung kemih yang terdiri dari; yang membentuk kristal; kalsium, oksalat, fosfat, kalsium urat, asam urat dan magnesium.
Batu dapat menyebabkan obstruksi,infeksi atau oedema pada saluran perkemihan, kira-kira 75% dari semua batu yang terbentuk terdiri atas; kalsium
Faktor resiko batu ginjal meliputi;stasis perkemihan,infeksi saluran perkemihan, hiperparatiroidismempenyakit infeksi usus, gout, intake kalsium dan vit D berlebih, immobilitas lama dan dehidrasi.
2. Faktor –faktor yang mempengaruhgi pembentukan batu;
a. Faktor Endogen
Faktor genetik,familial pada hypersistinuria,hiperkalsiuria dan hiperoksalouria
b. Faktor Eksogen
Faktor lingkungan,pekerjaan,makanan,infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum
3. Faktor lain;
a. Infeksi
Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing . Infeksi bakteri akan memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH urine menjadi alkali.
b. Stasis dan Obstruksi urine
Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah infeksi saluran kencing.
c. Jenis kelamin
Pria lebih banyak daripada wanita
d. Ras
Batu saluran kencing lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia.
e.Keturunan
Annggota keluarga batu saluran kencing lebih banyak mempunyai kesempatan.
f. Air minum
Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi kemungkinan terbentuknya batu ,sedangkan kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urine meningkat
g. Pekerjaan
Pekerja keras yang banyak bergerak mengurangi kemungkinan terbentuknya batu daripada pekerja yang lebih banyak duduk.
h.Suhu
Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat
i. Makanan
Masyarakat yang banyak mengkonsumsi protein hewani angka morbiditas BSk berkurang .Penduduk yang vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita BSK ( buli-buli dan Urethra )
4. Patogenesis
Sebagian besar batu saluran kencing adalah idiopatik,bersifat simptomatik ataupun asimptomatik.
5. Teori terbentuknya batu
a. Teori Intimatriks
Terbentuknya BSK. memerlukan adanya substansi organik sebagai inti .Substansi ini terdiri dari mukopolisakarida dan mukoproptein A yang mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentukan batu.
b. Teori Supersaturasi
Terjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urine seperti; sistin,santin,asam urat,kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.
c. Teori Presipitasi-Kristaliasi
Perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substasi dalam urine .Urine yang bersifat asam akan mengendap sistin,santin,asam dan garam urat,urine alkali akan mengendap garam-garam fosfat..
d. Teori Berkurangnya faktor penghambat
Berkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfatpolifosfat, sitrat magnesium.asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya BSK.
6. Pemeriksaan Diagnostik.
a. Urinalisa; warna mungkin kuning ,coklat gelap,berdarah,secara umum menunjukan SDM, SDP, kristal ( sistin,asam urat,kalsium oksalat), ph asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat) alkali ( meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat), urine 24 jam :kreatinin, asam urat kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat), kultur urine menunjukan ISK, BUN/kreatinin serum dan urine; abnormal (tinggi pada serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis.
b. Darah lengkap: Hb,Ht,abnormal bila psien dehidrasi berat atau polisitemia.
c. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal ( PTH. Merangsang reabsobsi kalsiumm dari tulang, meningkatkan sirkulasi s\erum dan kalsium urine.
d. Foto Rntgen; menunjukan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang urewter.
e. IVP.: memberukan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri,abdominal atau panggul.Menunjukan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter).
f. Sistoureterokopi;visualiasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu atau efek obstruksi.
g. USG ginjal: untuk menentukan perubahan obstruksi,dan lokasi batu. :
7. Penatalaksanaan;
a. Menghilangkan obstruksi
b. Mengobati infeksi
c. Menghilangkan rasa nyeri.
d. Mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi
8. Komplikasi:
a.Infeksi
b.Obstruksi
c.Hidronephrosis.
9. Asuhan Keperawatan
A.Pengkajian Data Dasar Pada Pasien Dengan Batu Saluran Kencing
Aktivitas/istrirahat
Kaji tentang pekerjaan yang monoton,lingkungan pekerjaan apakah pasien terpapar suhu tinnggi,keterbatasan aktivitas ,misalnya karena penyakit yang kronis atau adanya cedera pada medulla Spinalis.
Sirkulasi
Kaji terjadinya peningkatan tekanan Darah/Nadi, yang disebabkan ;nyeri,ansietas atau gagal ginjal.Daerah ferifer apakah teraba hangat(kulit) merah atau pucat.
Eliminasi
Kaji adanya riwayat ISK kronis.obstruksi sebelumnya(kalkulus)
Penurunan haluaran urinr, kandung kemih penuh, rasa terbekar saat BAK. Keinginan /dorongan ingin berkemih terus, oliguria, haematuria, piuri atau perubahan pola berkemih.
Makanan / cairan;
Kaji adanya mual, muntah, nyeri tekan abdomen, diit tinggi purin, kalsium oksalat atau fosfat, atau ketidak cukupan pemasukan cairan tidak cukup minum, terjadi distensi abdominal, penurunan bising usus.
Nyeri/kenyamanan
Kaji episode akut nyeri berat, nyeri kolik.lokasi tergantung pada lokasi batu misalnya pada panggul di regio sudut kostovertebral dapat menyebar ke punggung, abdomen, dan turun ke lipat paha’genetalia, nyeri dangkal konstan menunjukan kalkulus ada di pelvis atau kalkulus ginjal. Nyeri yang khas adalah nyeri akut tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain, nyeri tekan pada area ginjal pada palpasi .
Keamanan
Kaji terhadap penggunaan alkohol perlindungan saat demam atau menggigil.
Riwayat Penyakit :
Kaji adanya riwayat batu saluran kemih pada keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis, riwayat penyakit, usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme, penggunaan antibiotika, anti hipertensi, natrium bikarbonat, alupurinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin D.
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul adalah ;
1) Nyeri akut b/d peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi uroteral,trauma jaringan, pembentukan oedema, iskemia seluler.
2) Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral, inflamsi atau obstruksi mekanik.
3) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d mual muntal, diuresis paska obstruksi.
4) Kurang pengetahuan tentang diet, kebutuhan pengobatan b/d tidak mengenal sumber informasi.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Keperawatan
Tujuan-Kriteria yang diharapkan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b/d peningkatan frekuensi /dorongan kontraksi ureteral,trauma jaringan,pembentukan edema,iskemia seluler. Nyeri hilang dengan spasme terkontrol.
Kriteria ;
Pasien tampak rileks.
Pasien mampu tidur/istirahat dengan tenang
Tidak gelisah,tidak merintih Catat lokasi,lamanya intensitas,penyebaran,perhatikan tanda-tanda non verbal,misalnya merintih,mengaduh dan gelisahansietas.
Jel askan penyebab nyeri dan perubahan karakteristik nyeri.
Berikan tindakan nyaman,misalnya pijatan punggung,ciptakan lingkungan yang tenang.
Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus
Bantu dengan ambulasi sering s/d indikasi tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 lt/hariatau s/d indikasi.
Perhatikan keluhanpeningkatan/menetapnya nyeri abdomen.
Berikan kompres hangat pada punggung
.
KOLABORASI:
Berikan obat sesuai dengan indikasi
Narkotik
Antispasmodik
Kortikosteroid
Pertahankan patensi kateter bila digunakan. Evaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus
Membantu dalam meningkatkan kemampuan koping pasien serta menurunkan ansietas
Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan otot,
Mengarahkan kembali perhatiandan membantu dalam relaksasi otot.
Meningkatkan lewatnya batu,mencegah stasis urine,mencegah pembentukan batu selanjutnya.
Obstruksi lengkap ureter dpt.menyebabkab ferforasi,dan ekstravasasi urine ke dalam area perirenal.
Dipakai selama episode akut,untuk menurunkan kolik ureter dan relaksasi otot.
.Menurunkan refleks spasme shg. Mengurangi nyeri dan kolik.
Menurunkan edema jaringan ,shg. Membantu gerakan batu.
Mencegah stasis urine,menurunkan resiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi.
.
2. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu,iritasi ginjal,atau ureter,obstruksi mekanik atau inflamsi. Perubahan eliminasi urine tidak terjadi
Kriteria :
Haematuria tidak ada.
Piuria tidak terjadi
Rasa terbakar tidak ada.
Dorongan ingin berkemih terus berkurangi. Awasi pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urine
Tentukan pola berkemih normal.
Dorong meningkatkan pemasukan cairan
Catat adanya pengeluaran dalam urinek/p kirim ke lab untuk dianalisa.
Observasi keluhan kandung kemih,palpasi dan perhatikan output,dan edema.
Obserevasi perubahan status mental.,prilaku atau tingkat kesadaran.
Kolaborasi ;
Monitoring pem.Lab,BUN.kreatinin
Ambil urine untuk kultur dan sensitivitas
Berikan obat sesuai dgn program;
diamox, alupurinol
Esidrix, Higroton
Amonium Klorida,Kalium,,atau Natrium,fosfat,.
Agen antigon, (Ziloprim)
Antibiotik
Nabic
Asam Askorbat
Pertahankan patensi kateter.
Irigasi dgn. Asam atau larutan alkalin. Evaluasi fungsi ginjal dgn.memerhatikan tanda-tanda komplikasimisalnya infeksi,atau perdarahan.
Kalkulus dpt.menyebabkan eksitabiliats saraf,yg.menyebabkan kebutuhan sensasi berkemih .segera.
Membilas bakteri,darah.dan debris,membantu lewatnya batu.
Identifikasi tipe batudan alternatif terapi
Retensi urine,menyebabkan distensi jaringan.,potensial resiko infeksi dan GGK.
Ketidakseimbangan elektrolit dpt.menjadi toksik pada SSP.
Peninggian BUN,indikasi disfungsi ginjal.
Evaluasi adanya ISK.atau penyebab komplikasi.
Meningkatkan pH.urine menurunkan pembentukan batu asam.
Mencegah stasis urine
Menurunkan pembentukan batu fosfat
Menurunkan produksi asam urat
Adanya ISK potensuial pembentukan batu.
Mencegah pembentukan beberapa kalkuli.
Mencegah berulangnya pembentukan batu alkalin.
Mencegah retensi,dan komplikasi.
Mengubah pH.urine mencegah pembentukan batu.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d mual,muntah,diuresis pascaobstruksi. Keseimbangan cairan adekuat
Kriteria :
Intake dan output seimbang
Tanda vital stabil (TD 120/80 mmHg. Nadi 60-100, RR16-20, suhu 36.5°-37°C)
-Membran mukosa lembab
Turgor kulit baik. Catat insiden muntah, diare, perhatikan karakteristik, dan frekuensi.
Tingkatkan pemasukan cairan
3-4 lt / hari dalam toleransi jantung.
Awasi tanda vital, evaluasi nadi, turgor kulit dan membran mukosa.
Timbang berat badan tiap hari
Kolaborasi:
Awasi Hb,Ht,elektrolit,
Berikan cairan IV
Berikan diet tepat,cairan jernih,makanan lembut s/d toleransi
Berikan obat s/d indikasi antiemetik,(misal compazin )
Mengesampingkan kejadian abdominal lain.
Mempertahankan keseimbangan cairan dan homeostasis.
Penurunan LFG.merangasang produksi renin, yg. Bekerja meningktakan TD.
Peningkatan BB.yang cepat,waspada retensi
Mengkaji hidrasi, kebutuhan intervensdi.
Mempertahankan volume sirkulasi
Mempertahnakan keseimbangan nutruisi.
Menurunkan mual muntah
4. Kurang pengetahuan tentang diet, dan kebutuhan pengobatan Pasien dapat memahami tentang diet,dan program pengobatan
Kriteria :
Berpartisipasi dalam program pengobatan
Menjalankan diet Kaji ulang proswes penyakit dan harapan masa datang
Kaji ulang program diet, sesuai dengan indikasi
Diskusikan tentang:
Pemberian diet rtendah purin,(membatasi daging berlemak,kalkun,tumbuhan polong,gandum,alkohol)
Pemberian diet rendah Ca.(membatasi susu,keju,sayur hijau,yogurt.)
Pemberian diet rendah oksalat membatasi konsumsi coklat,minuman kafein,bit,bayam.
Diskusikan program obat-obatan ,hindfari obat yang dijual bebas dan baca labelnya.
Tunjukan perawatan yang tepat thd.insisi/kateter bila ada. Memberikan pengetahuan dasar,membuat pilihan berdasarkan informasi
Pemahaman diet,memberikan kesempatan untuk memilih sesuai dgn. Informasi,mencegah kekambuhan.
Menurunkan pemasukan oral thd.prekursor asam urat
Menurunkan resikopembentukan batu kalsium.
Menurunkan pembentukan batu oksalat.
Obat yang diberikan untuk mengasamkan urin,atau mengalkalikan,menghindari produk kontraindikasi.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Linda Juall (1995) Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan
( terjemahan) PT EGC, Jakarta.
Doenges,et al, (2000). Rencana Asyuhan Keperawatan ( terjemahan),
PT EGC, Jakarta
Soeparman, ( 1990), Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
ANALISA DATA
Nama :Tn. FL.
Umur :55tahun.
No Data Masalah Penyebab
1. S: Klien mengeluh sakit,terutama pada daerah operasi saat duduk,berjalan atau berdiri.
O:
Suhu:37.1.daerah luka operasi :merah(-),bengkak(-)Pus(-)luka operasi kering
Lab.Urine (06-01-02)
Leuko :500 U, mg,, (08-01-02) Leukosit16000. Resiko terjadi infeksi pada luka operasi Nephrolitotomi. Luka Op.
Proses penyemb.luka.
F.Endogen. F.Eksogen
-status lingkungan
gizi. Personal h
Immunitas
Peny.kronik
I.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :Tn. FL.
UMUR 55th.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan-Kriteria hasil Intervensi Rasional
Resiko terjadi infeksi pada luka bedah Nephrolitotomi berhubungan dengan faktor endogen dan exogen,ditandai dengan:klien mengeluh sakit pada daerah luka operasi terutama kalau duduk,berdiri atau berjalan,sh,37,1 C,merah(-),bengkak (-)Pus(-)terlihat luka operasi kering,lab (06-01-02)Urine :Leuko,500,.labDL(08-01-02)Leukosit 16000.. Setelah dilakukan perawatan,infeksi pada luka operasi tidak terjadi:
Sh.:36.C-37.2C,Luka operasi kering,tidak ada Pus,tidak merah,tidak bengkak,tidaknyeri,leuko 5-10(ribu) Kaji tanda –tanda infeksi lokal pada luka bedah.
Rawat luka bedah dgn tehnik aseptik dan antiseptik
Hindari agar luka jaga kena air.
Berikan antibiotika (xefotaxim s/d prog.pengobatan)
Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah luka.
Observasi tanda-tanda vital(suhu) Antisipasi terjadinya infeksi pada luka bedah.
Mengurangi faktor penyebab infeksi.
Mengurangi faktor penyebab in
feksi.
Senin, 19 September 2011
askep PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak
c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
Data Etiologi Diagnose
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal
O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru) Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
(b) Sistem kardiovaskuler
Data Etologi Diagnose
S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s
O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt
+ +
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung
(c) Rasa aman
Data Etiologi Diagnosis
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
Cemas b.d ancaman terhadap kematian
S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang Ruangan dengan berbagai alat
Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa
Lingkungan yang asing
cemas
Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan Rasional
- Berikan posisi syok
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit
- Foto thorak
- EKG
- Lanoxin IV 1 ampul
- Lasix 1 ampul
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL - Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Mencegah selang ETT tercabut
- Evaluasi keefektifan pola nafas
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene setiap hari
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Kolaborasi pemberian antibiotika
- -
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
- Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Mencegah infeksi skunder
- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.
Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn DS
Umur : 52 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan
Alamat : Mojosari, Mojokerto
Penanggung : Biaya sendiri
b. Keluhan utama : -
c. Riwayat keperawatan
Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).
d. Data keperawatan
(a). Sistem respirasi
Data Etiologi Diagnose
S : -
O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik
BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4
HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2 100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru., jantung tampak membesar Terpasang ETT
Produksi sekret banyak
Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru)
ventilasi tidak optimal
Hipoksia Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
(b) Sistem kardiovaskuler
Data Etologi Diagnose
S : -
O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,, bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg,
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung
(c) Rasa aman
Data Etiologi Diagnosis
S : -
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
S : -,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah, tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal Ruangan dengan berbagai alat
Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa, Lingkungan yang asing
cemas
Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
Terpasang infus pd kaki kanan. Terpasang kateter Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat perawatan
B. Rencana Tindakan
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction.
- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SpO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)
Rencana Tindakan Rasional
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam
- Lakukan balance cairan @ 24 jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam
- Foto thorak
- EKG
- Captopril 3 X 25 mg
- ISDN 3 X 5 mg
- Spironelacton 1 X 50 mg
- Lasix 1 ampul
- KSR 3 X 1 tab
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
- Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungsi jantung
- menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang.
- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung.
- Menceggah Asidosis metabolik
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Mencegah selang ETT tercabut
- Evaluasi keefektifan pola nafas
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene setiap hari
-
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.
Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan
Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder
Tindakan Rasional
-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Lakukan perawatan infus @ 24 jam
- Lakukan perawatan kateter @ jam
- Cek suhu tubuh @ 8 jam
- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Mandikan klien 2 X seharil
- Lakukan oral hygiene @ 24 jam
- Mencegah infeksi skunder pd salnaf
- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus
- Mencegah infeksi pada traktus urinarius
- Sebagai salah satu indikator tjd infeksi
- Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri serta ggn fungsi.
- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.
C.Tindakan keperawatan
DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL
1 20-8-2001
- Melakukan auskultasi bunyi nafas
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
2 20-8-2001
- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis
- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis
- Ventilator sudah terseting
- Bahan lab sudah terambil
-Ventilator sudah terseting SpO2 98 %
Monitor sudah terseting
SpO2 98%
Cyanosis (-)
Nafas spontan lemah
SpO2 100%
Darah arteri sudah terambil
SpO2 100%
cyanoisis (-)
Nafas spontan lemah
SpO2 100%
cyanoisis (-)
3 20-8-2001
Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG dan suara jantung
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul
Mengobservasi vital sign
- Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul
Input : 1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC S1S2 normal
Obat masuk alergi (-)
Alergi (+)
Input : 1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC
Obat masuk alergi (-)
Alergi (+)
4 20-8-2001
Melakukan pemeriksaan ventilator
- Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
Melakukan pemeriksaan ventilator
- epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai
Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai
5 20-8-2001
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
6 20-8-2001
- Memperhatikan keluhan klien
- Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Memberikan suport mental
- Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang
-
Klien tenang
Klien bercerita tentang penyakitnya
Klien optimis
Klien paham dan tampak tenang
7 20-8-2001
- Melakukan oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
- Melakukan oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
Mulut bersih
Tanda radang (-)
Infus dan kateter terawat
S ; 36,7 o C
Mulut bersih
Tanda radang (-)
Infus dan kateter terawat
S ; 36,7 o C
D. Evaluasi
DIAGNOSE PERKEMBANGAN
Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas 22-8-2001 Pk.09.00
S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan
O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)
Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR : 16X
A : Masalah teratasi
P : Lakukan perawatan di ruang jantung
Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00
S : pusing (-), berdebar (-),
O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung
Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien merasa lebih lega
O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)
A :Masalah tidak terjadi
P : -
Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien nyaman
O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada
A : Masalah tidak terjadi
P : -
Kecemasan 21-8-2001 Pk 11.00
S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh
O : Klien komunikatif dan tampak tenang
A : Masalah teratasi
P :-
Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas
O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan perawatan di ICCU
LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : RD
Umur : 5 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : Pertama
Alamat : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan
Penanggung : Orang tua ( Benny D.W)
b. Riwayat Keperawatan
Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.
c. Pengkajian persistem
(a) Pernafasan
S : -
O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-),
Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,
BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg
(b) Kardiovaskuler
S : -
O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C,
Hb : 12,4 g/dl
HbO2 : 95,3 %
EKG : Lead II Sinus
(c) Neurologi
S : -
O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-), RF
RF - - , Rp - -
- - - -
(d) Perkemihan
S : -
O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat
(e) Pencernaan
S : -
O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara
puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.
(f) Muskuloskeletal
S : -
O : Kekuatan otot 000 000, tulang intak
000 000
(g). Psikologis
S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.
O : Tampak kusut, tampak kebingungan,
Therapi:
- Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam
- Sonde pediasure : 6 X 50 cc
- Ampicillin 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 250 mg
- Alinamin F 3 X 1 amp
- Bisolvon 3 X 1 tab
- Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto
B. Analisa Masalah
Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
C. Rencana Keperawatan
Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab
Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
Analisa hasil BGA
Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
Suhu tubuh 36,5-37 oC
Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Tindakan
- Rawat ETT setiap hari
-Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :
Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
Penggantian insersi surflo dengan vanocath
Pemeriksaan leuko
Pemeriksaan albumin
Lab UL
Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg
Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
Alinamin F 3 X 1 ampul
Sonde pediasuer 6 X 50 cc
Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis
Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
Tindakan :
- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
D. Tindakan Keperawatan
TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA
Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/-
Melakukan fisiotherapi nafas dan suction
(Sekret banyak warna putih)
Memiringkan klien kekiri
Melakukan oral hygiene (Mulut bersih)
Merawat infus dan cateter
(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))
Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin
Injeksi ampicilin 500 mg
Alinamin F 1 ampul
Mengecek persiapan tracheostomi:
- Informed concent (+)
- Canul tracheostomi no 6 sudah ada
- Keluarga sudah siap
- Menunggu konfirmasi dari OK lt V
Observasi vital sign
HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam
Airway lancar
- Sekret bersih
- Saliva mengalir kesamping
- SpO2 100 %
- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/- Wayan
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak
c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
Data Etiologi Diagnose
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal
O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru) Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
(b) Sistem kardiovaskuler
Data Etologi Diagnose
S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s
O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt
+ +
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung
(c) Rasa aman
Data Etiologi Diagnosis
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
Cemas b.d ancaman terhadap kematian
S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang Ruangan dengan berbagai alat
Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa
Lingkungan yang asing
cemas
Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan Rasional
- Berikan posisi syok
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit
- Foto thorak
- EKG
- Lanoxin IV 1 ampul
- Lasix 1 ampul
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL - Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Mencegah selang ETT tercabut
- Evaluasi keefektifan pola nafas
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene setiap hari
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Kolaborasi pemberian antibiotika
- -
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
- Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Mencegah infeksi skunder
- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.
Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Tn DS
Umur : 52 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan
Alamat : Mojosari, Mojokerto
Penanggung : Biaya sendiri
b. Keluhan utama : -
c. Riwayat keperawatan
Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).
d. Data keperawatan
(a). Sistem respirasi
Data Etiologi Diagnose
S : -
O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik
BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4
HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2 100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru., jantung tampak membesar Terpasang ETT
Produksi sekret banyak
Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas
Dekompensasi ventrikel kiri
Bendungan paru
(odem paru)
ventilasi tidak optimal
Hipoksia Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri
(b) Sistem kardiovaskuler
Data Etologi Diagnose
S : -
O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,, bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg,
Dekompensasi kordis
penurunan kontraktilitas jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung
(c) Rasa aman
Data Etiologi Diagnosis
S : -
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol
Resiko terjadi trauma
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas
S : -,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah, tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal Ruangan dengan berbagai alat
Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa, Lingkungan yang asing
cemas
Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal
Terpasang infus pd kaki kanan. Terpasang kateter Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat perawatan
B. Rencana Tindakan
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction.
- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SpO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator
BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,
- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)
Rencana Tindakan Rasional
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam
- Lakukan balance cairan @ 24 jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam
- Foto thorak
- EKG
- Captopril 3 X 25 mg
- ISDN 3 X 5 mg
- Spironelacton 1 X 50 mg
- Lasix 1 ampul
- KSR 3 X 1 tab
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL
- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
- Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungsi jantung
- menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang.
- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung.
- Menceggah Asidosis metabolik
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem
- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Mencegah selang ETT tercabut
- Evaluasi keefektifan pola nafas
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan Rasionalisasi
-
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene setiap hari
-
- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien
- Untuk mencegah trauma
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.
Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan
Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder
Tindakan Rasional
-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Lakukan perawatan infus @ 24 jam
- Lakukan perawatan kateter @ jam
- Cek suhu tubuh @ 8 jam
- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Mandikan klien 2 X seharil
- Lakukan oral hygiene @ 24 jam
- Mencegah infeksi skunder pd salnaf
- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus
- Mencegah infeksi pada traktus urinarius
- Sebagai salah satu indikator tjd infeksi
- Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri serta ggn fungsi.
- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.
C.Tindakan keperawatan
DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL
1 20-8-2001
- Melakukan auskultasi bunyi nafas
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
2 20-8-2001
- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis
- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis
- Ventilator sudah terseting
- Bahan lab sudah terambil
-Ventilator sudah terseting SpO2 98 %
Monitor sudah terseting
SpO2 98%
Cyanosis (-)
Nafas spontan lemah
SpO2 100%
Darah arteri sudah terambil
SpO2 100%
cyanoisis (-)
Nafas spontan lemah
SpO2 100%
cyanoisis (-)
3 20-8-2001
Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG dan suara jantung
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul
Mengobservasi vital sign
- Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul
Input : 1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC S1S2 normal
Obat masuk alergi (-)
Alergi (+)
Input : 1500 Oput : 1200
Infus lancar
PVC
Obat masuk alergi (-)
Alergi (+)
4 20-8-2001
Melakukan pemeriksaan ventilator
- Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
Melakukan pemeriksaan ventilator
- epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada
Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai
Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai
5 20-8-2001
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur
Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
Klien setuju
6 20-8-2001
- Memperhatikan keluhan klien
- Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Memberikan suport mental
- Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang
-
Klien tenang
Klien bercerita tentang penyakitnya
Klien optimis
Klien paham dan tampak tenang
7 20-8-2001
- Melakukan oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
- Melakukan oral hygiene
- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
Mulut bersih
Tanda radang (-)
Infus dan kateter terawat
S ; 36,7 o C
Mulut bersih
Tanda radang (-)
Infus dan kateter terawat
S ; 36,7 o C
D. Evaluasi
DIAGNOSE PERKEMBANGAN
Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas 22-8-2001 Pk.09.00
S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan
O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)
Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR : 16X
A : Masalah teratasi
P : Lakukan perawatan di ruang jantung
Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00
S : pusing (-), berdebar (-),
O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung
Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien merasa lebih lega
O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)
A :Masalah tidak terjadi
P : -
Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien nyaman
O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada
A : Masalah tidak terjadi
P : -
Kecemasan 21-8-2001 Pk 11.00
S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh
O : Klien komunikatif dan tampak tenang
A : Masalah teratasi
P :-
Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas
O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan perawatan di ICCU
LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : RD
Umur : 5 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : Pertama
Alamat : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan
Penanggung : Orang tua ( Benny D.W)
b. Riwayat Keperawatan
Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.
c. Pengkajian persistem
(a) Pernafasan
S : -
O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-),
Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,
BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg
(b) Kardiovaskuler
S : -
O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C,
Hb : 12,4 g/dl
HbO2 : 95,3 %
EKG : Lead II Sinus
(c) Neurologi
S : -
O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-), RF
RF - - , Rp - -
- - - -
(d) Perkemihan
S : -
O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat
(e) Pencernaan
S : -
O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara
puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.
(f) Muskuloskeletal
S : -
O : Kekuatan otot 000 000, tulang intak
000 000
(g). Psikologis
S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.
O : Tampak kusut, tampak kebingungan,
Therapi:
- Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam
- Sonde pediasure : 6 X 50 cc
- Ampicillin 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 250 mg
- Alinamin F 3 X 1 amp
- Bisolvon 3 X 1 tab
- Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto
B. Analisa Masalah
Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
C. Rencana Keperawatan
Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab
Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
Analisa hasil BGA
Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
Suhu tubuh 36,5-37 oC
Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Tindakan
- Rawat ETT setiap hari
-Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :
Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
Penggantian insersi surflo dengan vanocath
Pemeriksaan leuko
Pemeriksaan albumin
Lab UL
Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg
Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
Alinamin F 3 X 1 ampul
Sonde pediasuer 6 X 50 cc
Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis
Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
Tindakan :
- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
D. Tindakan Keperawatan
TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA
Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/-
Melakukan fisiotherapi nafas dan suction
(Sekret banyak warna putih)
Memiringkan klien kekiri
Melakukan oral hygiene (Mulut bersih)
Merawat infus dan cateter
(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))
Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin
Injeksi ampicilin 500 mg
Alinamin F 1 ampul
Mengecek persiapan tracheostomi:
- Informed concent (+)
- Canul tracheostomi no 6 sudah ada
- Keluarga sudah siap
- Menunggu konfirmasi dari OK lt V
Observasi vital sign
HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam
Airway lancar
- Sekret bersih
- Saliva mengalir kesamping
- SpO2 100 %
- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/- Wayan
askep CVA / STROKE INFARK
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
CVA / STROKE INFARK
I.PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi.
Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.
II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :
Perokok.
Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
Tekanan darah tinggi.
Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :
Usia di atas 65.
Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).
DM.
Keturunan ( Keluarga ada stroke).
Pernah terserang stroke.
Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
KLASIFIKASI :
Secara klinis stroke di bagi menjadi :
Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).
Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
Stroke Hemoragik.
Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
III.PATOFISIOLOGI.
Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
Penurunan Blood Flow ke otak
Ischemia dan hipoksia jaringan otak
Infark otak
EDEMA JARINGAN OTAK
Kematian sell otak
Kerusakan sistem motorik dan sensorik
( DEFICIT NEUROLOGIS )
Kelumpuhan / hemiplegi
Kelemahan / paralyse
Penurunan kesadaran dan Dysphagia
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).
IV.TANDA DAN GEJALA.
Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.
Keluhan kepala pusing.
Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.
Hitung darah lengkap.
Kimia klinik.
Masa protombin.
Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.
SCAN KEPALA
Angiografi serebral.
EEG.
Pungsi lumbal.
MRI.
X ray tengkorak
B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.
Antihipertensi.
Deuritika.
Vasodilator perifer.
Antikoagulan.
Diazepam bila kejang.
Anti tukak misal cimetidine.
Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
Manitol : mengurangi edema otak.
2.Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
Terapi wicara.
Terapi fisik.
Stoking anti embolisme.
VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.
Aspirasi.
Paralitic illeus.
Atrial fibrilasi.
Diabetus insipidus.
Peningkatan TIK.
Hidrochepalus.
PENCEGAHAN :
Kontrol teratur tekanan darah.
Menghentikanmerokok.
Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
Mempertahankan kadar gula normal.
Mencegah minum alkohol.
Latihan fisik teratur.
Cegah obesitas.
Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.
VI.ASUHAN KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :
mandi
makan/minum
bab / bak
berpakaian
berhias
aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.
BI ( Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
Catat jumlah dan rama nafas
B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran .
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan otot.
SOSIAL INTERAKSI.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.
Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .
Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.
Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.
Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.
Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.
C.INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
Peningkatan tekanan darah.
Nadi melebar.
Pernafasan cheyne stokes
Muntah projectile.
Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
§ tekanan darah
§ nadi
§ GCS
§ Respirasi
§ Keluhan sakit kepala hebat
§ Muntah projectile
§ Pupil unilateral Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat. Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
3. Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial.
Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan. Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup. Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
§ Anti hipertensi.
§ Anti koagulan.
§ Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.
§ Pelunak feces.
§ Anti tukak.
§ Roborantia.
§ Analgetika.
§ Vasodilator perifer.
§ Menurunkan tekanan darah.
§ Mencegah terjadinya trombus.
§ Mencegah defisit cairan.
§ Mencegah obstipasi.
§ Mencegah stres ulcer.
§ Meningkatkan daya tahan tubuh.
§ Mengurangi nyeri.
§ Memperbaiki sirkulasi darah otak.
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
§ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
§ Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
§ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kondisi patologis klien
2. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3. Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
4. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
6. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.
7. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999.
Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, EGC,1999.
Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.
Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS, 1996.
2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH)
Nama Mahasiswa : SUBHAN
NIM : 010030170
Ruangan : ICU GBPT
Pengkajian diambil tanggal : 4 Nopember 2002
No Reg : : 10214370
Pukul : 09.00 wib.
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Sidoarjo
Alamat dirawat : ICU GBPT
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.
Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman dan terjadinya mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
SKOR
0 1 2 3 4
Mandi Ö
Berpakaian / berdandan Ö
Eliminasi Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Pindah Ö
Ambulasi Ö
Naik tangga Ö
Belanja Ö
Memasak Ö
Merapikan rumah Ö
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S : 37 ‘C
N : 88 x /m
TD : 125/52
R : 26
HR : teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek patologis.
Jenis Reflek
Tungkai Kanan Kiri
1. Babinski
2. Chaddock
3. Oppenheim
4. Rossolimo
5. Gardon
6. Schaefer
7. Mendel-Bechterene
8. Starnsky
9. Gonda +
+
+
+
+
+
+
+
+ +
+
+
+
+
+
+
-
+
3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.
3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Harga Normal
Laki Perempuan
2/11 HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT 14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000 13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000 11.5-16
35-47
3-6
0-20 g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
4/11 PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA 7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192 7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
MMOL/L
MMOL/L
%
6/11 HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT 14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45 13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000 11.5-16
35-47
3-6
0-20 g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
TERAPI.
Pasang respirator SIM V
Fi O2 40 % PEEP
Head up
Fisioterapi dada
Nebulizer
Suqtion
Oral higiene 2 x/hari
Infus R D 5% 500cc / 24 jam.
Sonde entrasol 6 x 250 cc
Sonde susu 1 x 250 cc
Juice buah 1 x 250 cc
Injeksi :
Nicholin 3 X 1 ampul
Maxipim 3 X 1 gram
cravit 1 x 500 mg IV
fluimycil 3 X 15 cc
sucralfat 3 X 15 cc
dopamin drip 3
observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
S :-
O :
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE SIMV
Ø Konsentrasi O2 : 40 %
Ø Blood gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø Irama nafas : teratur
Ø Frekuensi nafas : 26 X per menit
Ø Terpasang ETT.
Penurunan kesadaran
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sputum di jalan nafas
Bersihan jalan nafas
S :-
O :
Ø Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ventilator
Tirah baring lama
Penekanan daerah penonjolan tubuh
Suplai darah + O2 turun
Ischemia jaringan
Borok tirah baring Resiko kerusakan integritas kulit
S :-
O :
Ø Tidak mampu makan per oral.
Ø Kesadaran menurun.
Ø Terpasang NG tube.
Ø Reflek menelan menurun.
Ø BB : 60 Kg
Ø Albumin : belum diperiksa.
Ø HB : 14 g/%
Ø Turgor Kulit
Strees fisik sekunder thd penyakit
Peningkatan metabolisme dan katabolisme
Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral
Penurunan nutrisi tubuh Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S :
O :
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ETT
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sekret
Pyrogen masuk sal.nafas
Infeksi jalan nafas (paru )
Resiko pneumonia ortostatik
S :-
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Mobilisasi –
Terbentuk jaringan fibrosis sendi
Kontraktur sendi Resiko kontraktur sendi
S :-
O :
Ø Penurunan reflek menelan dan batuk.
Ø Ketidakmampuan membersihkan mulut.
Penurunan reflek menelan dan batuk
Pyrogen masuk
Infeksi mulut dan sekitarnya Resiko infeksi mulut
S :
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan.
Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Kelemahan
ketergantungan Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan).
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama.
Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.
Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran.
Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.
Tgl. & No. Diagnosa Keperawatan dan Hasil yang diharapkan. Rencana Tindakan
Rasional Nama Perawat / Maha-siswa
4/10
I
Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Ü Bunyi nafas terdengar bersih.
Ü Ronchi tidak terdengar.
Ü Tracheal tube bebas sumbatan.
Ü 1. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
2. Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali.
3. Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali.
4. Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. R/mengurangi obstruksi karena sputum
5. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4-5 X pernafasan.
6. Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisapan lendir.
7. Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit.
8. Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg.
9. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya.
10. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih.
11. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37,8’C)
12. Mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
13. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah suqtion.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN.
DX no :
Hari/Tgl
pukul Tindakan keperawatan Catatan Perkembangan dan Evaluasi.
4/10
Memberikan terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi :
Ø Nicholin 1 ampul
Ø Maxipim 1 gram
Ø cravit 500 mg IV
Ø fluimycil 15 cc
Ø sucralfat 15 cc
Ø dopamin drip 1 ampul
Memberikan sonde susu entrasol 250 cc
Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 102 x/mnt
P : 24 x/mnt
T : 150/70 mmHg
S : -
O :
Ø Ronkhi –
Ø Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø Sesak-
A : masalah teratasi
P : dipertahankan
5/10
08.00
Memberikan terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
S : -
O :
Ø Ronkhi –
Ø Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø Sesak-
A : masalah teratasi
P : dipertahankan
CVA / STROKE INFARK
I.PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi.
Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.
II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :
Perokok.
Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
Tekanan darah tinggi.
Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :
Usia di atas 65.
Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).
DM.
Keturunan ( Keluarga ada stroke).
Pernah terserang stroke.
Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
KLASIFIKASI :
Secara klinis stroke di bagi menjadi :
Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).
Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
Stroke Hemoragik.
Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
III.PATOFISIOLOGI.
Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
Penurunan Blood Flow ke otak
Ischemia dan hipoksia jaringan otak
Infark otak
EDEMA JARINGAN OTAK
Kematian sell otak
Kerusakan sistem motorik dan sensorik
( DEFICIT NEUROLOGIS )
Kelumpuhan / hemiplegi
Kelemahan / paralyse
Penurunan kesadaran dan Dysphagia
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).
IV.TANDA DAN GEJALA.
Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.
Keluhan kepala pusing.
Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.
Hitung darah lengkap.
Kimia klinik.
Masa protombin.
Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.
SCAN KEPALA
Angiografi serebral.
EEG.
Pungsi lumbal.
MRI.
X ray tengkorak
B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.
Antihipertensi.
Deuritika.
Vasodilator perifer.
Antikoagulan.
Diazepam bila kejang.
Anti tukak misal cimetidine.
Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
Manitol : mengurangi edema otak.
2.Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
Terapi wicara.
Terapi fisik.
Stoking anti embolisme.
VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.
Aspirasi.
Paralitic illeus.
Atrial fibrilasi.
Diabetus insipidus.
Peningkatan TIK.
Hidrochepalus.
PENCEGAHAN :
Kontrol teratur tekanan darah.
Menghentikanmerokok.
Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
Mempertahankan kadar gula normal.
Mencegah minum alkohol.
Latihan fisik teratur.
Cegah obesitas.
Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.
VI.ASUHAN KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :
mandi
makan/minum
bab / bak
berpakaian
berhias
aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.
BI ( Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
Catat jumlah dan rama nafas
B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran .
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan otot.
SOSIAL INTERAKSI.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.
Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .
Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.
Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.
Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.
Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.
C.INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
Peningkatan tekanan darah.
Nadi melebar.
Pernafasan cheyne stokes
Muntah projectile.
Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
§ tekanan darah
§ nadi
§ GCS
§ Respirasi
§ Keluhan sakit kepala hebat
§ Muntah projectile
§ Pupil unilateral Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat. Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
3. Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial.
Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan. Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup. Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
§ Anti hipertensi.
§ Anti koagulan.
§ Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.
§ Pelunak feces.
§ Anti tukak.
§ Roborantia.
§ Analgetika.
§ Vasodilator perifer.
§ Menurunkan tekanan darah.
§ Mencegah terjadinya trombus.
§ Mencegah defisit cairan.
§ Mencegah obstipasi.
§ Mencegah stres ulcer.
§ Meningkatkan daya tahan tubuh.
§ Mengurangi nyeri.
§ Memperbaiki sirkulasi darah otak.
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
§ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
§ Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
§ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kondisi patologis klien
2. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3. Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
4. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
6. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.
7. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999.
Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, EGC,1999.
Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.
Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS, 1996.
2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH)
Nama Mahasiswa : SUBHAN
NIM : 010030170
Ruangan : ICU GBPT
Pengkajian diambil tanggal : 4 Nopember 2002
No Reg : : 10214370
Pukul : 09.00 wib.
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Sidoarjo
Alamat dirawat : ICU GBPT
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.
Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman dan terjadinya mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
SKOR
0 1 2 3 4
Mandi Ö
Berpakaian / berdandan Ö
Eliminasi Ö
Mobilisasi di tempat tidur Ö
Pindah Ö
Ambulasi Ö
Naik tangga Ö
Belanja Ö
Memasak Ö
Merapikan rumah Ö
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S : 37 ‘C
N : 88 x /m
TD : 125/52
R : 26
HR : teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek patologis.
Jenis Reflek
Tungkai Kanan Kiri
1. Babinski
2. Chaddock
3. Oppenheim
4. Rossolimo
5. Gardon
6. Schaefer
7. Mendel-Bechterene
8. Starnsky
9. Gonda +
+
+
+
+
+
+
+
+ +
+
+
+
+
+
+
-
+
3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.
3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Harga Normal
Laki Perempuan
2/11 HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT 14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000 13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000 11.5-16
35-47
3-6
0-20 g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
4/11 PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA 7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192 7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
MMOL/L
MMOL/L
%
6/11 HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT 14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45 13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000 11.5-16
35-47
3-6
0-20 g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m l
TERAPI.
Pasang respirator SIM V
Fi O2 40 % PEEP
Head up
Fisioterapi dada
Nebulizer
Suqtion
Oral higiene 2 x/hari
Infus R D 5% 500cc / 24 jam.
Sonde entrasol 6 x 250 cc
Sonde susu 1 x 250 cc
Juice buah 1 x 250 cc
Injeksi :
Nicholin 3 X 1 ampul
Maxipim 3 X 1 gram
cravit 1 x 500 mg IV
fluimycil 3 X 15 cc
sucralfat 3 X 15 cc
dopamin drip 3
observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
S :-
O :
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE SIMV
Ø Konsentrasi O2 : 40 %
Ø Blood gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
Ø Irama nafas : teratur
Ø Frekuensi nafas : 26 X per menit
Ø Terpasang ETT.
Penurunan kesadaran
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sputum di jalan nafas
Bersihan jalan nafas
S :-
O :
Ø Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ventilator
Tirah baring lama
Penekanan daerah penonjolan tubuh
Suplai darah + O2 turun
Ischemia jaringan
Borok tirah baring Resiko kerusakan integritas kulit
S :-
O :
Ø Tidak mampu makan per oral.
Ø Kesadaran menurun.
Ø Terpasang NG tube.
Ø Reflek menelan menurun.
Ø BB : 60 Kg
Ø Albumin : belum diperiksa.
Ø HB : 14 g/%
Ø Turgor Kulit
Strees fisik sekunder thd penyakit
Peningkatan metabolisme dan katabolisme
Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral
Penurunan nutrisi tubuh Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S :
O :
Ø Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Ø Refleks batuk lemah
Ø Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Ø bunyi nafas ronkhi
Ø gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level
Ø Memakai alat bantu nafas / ventilator
Ø Kesadaran menurun
Ø Terpasang ETT
Penurunan reflek batuk
Akumulasi sekret
Pyrogen masuk sal.nafas
Infeksi jalan nafas (paru )
Resiko pneumonia ortostatik
S :-
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Mobilisasi –
Terbentuk jaringan fibrosis sendi
Kontraktur sendi Resiko kontraktur sendi
S :-
O :
Ø Penurunan reflek menelan dan batuk.
Ø Ketidakmampuan membersihkan mulut.
Penurunan reflek menelan dan batuk
Pyrogen masuk
Infeksi mulut dan sekitarnya Resiko infeksi mulut
S :
O :
Ø Kesadaran menurun.
Ø Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan.
Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Kelemahan
ketergantungan Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan).
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.
Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama.
Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.
Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran.
Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.
Tgl. & No. Diagnosa Keperawatan dan Hasil yang diharapkan. Rencana Tindakan
Rasional Nama Perawat / Maha-siswa
4/10
I
Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Ü Bunyi nafas terdengar bersih.
Ü Ronchi tidak terdengar.
Ü Tracheal tube bebas sumbatan.
Ü 1. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
2. Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali.
3. Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali.
4. Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. R/mengurangi obstruksi karena sputum
5. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4-5 X pernafasan.
6. Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisapan lendir.
7. Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit.
8. Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg.
9. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya.
10. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih.
11. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37,8’C)
12. Mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
13. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah suqtion.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN.
DX no :
Hari/Tgl
pukul Tindakan keperawatan Catatan Perkembangan dan Evaluasi.
4/10
Memberikan terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi :
Ø Nicholin 1 ampul
Ø Maxipim 1 gram
Ø cravit 500 mg IV
Ø fluimycil 15 cc
Ø sucralfat 15 cc
Ø dopamin drip 1 ampul
Memberikan sonde susu entrasol 250 cc
Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 21 x/mnt
T : 150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 100 x/mnt
P : 20 x/mnt
T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N : 102 x/mnt
P : 24 x/mnt
T : 150/70 mmHg
S : -
O :
Ø Ronkhi –
Ø Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø Sesak-
A : masalah teratasi
P : dipertahankan
5/10
08.00
Memberikan terapi nafas :
Suqtion
Oral higiene
Fisioterapi dada
S : -
O :
Ø Ronkhi –
Ø Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
Ø Sesak-
A : masalah teratasi
P : dipertahankan
Langganan:
Postingan (Atom)